наименование анализатора;
заводской номер анализатора;
дата проведения последней корректировки показаний анализатора (час:минуты день/месяц/год);
дата проведения последней поверки анализатора (час/минуты день/месяц/год);
время выполнения измерения (час/минуты/секунды);
дата выполнения измерения (день/месяц/год);
номер измерения (по внутренней нумерации анализатора);
режим отбора пробы воздуха;
результат измерения массовой концентрации паров этанола в отобранной пробе выдыхаемого воздуха: числовое значение и обозначение единицы измерения;
фамилия и инициалы обследуемого лица (вписывается от руки);
фамилия и инициалы инспектора (медицинского работника) (вписывается от руки);
данные о месте проведения измерения (вписывается от руки);
подпись обследуемого лица (вписывается от руки);
подпись инспектора (медицинского работника) (вписывается от руки).